Č e s t n é   v y h l á s e n i e
k   v e k u   s t a v b y

Meno a priezvisko .......................................................................................................................
Dátum narodenia..........................................................................................................................
Bydlisko.......................................................................................................................................
Číslo OP......................................................................................................................................
čestne vyhlasujem (e), že  n e d i s p o n u j e m  žiadnou verejnou listinou a ani  n e m á m vedomosť o existencii verejnej listiny, ktorá preukazuje dátum kolaudovania, resp. odovzdania do užívania stavby
v Obci (presnú adresu)................................................................................ súpis. č. ......................
k.ú......................................, č. parc..................................., ktorá bola postavená v roku ................

Čestne prehlasujem, že predmetná stavba bola postavená v rokoch ...............................................
Toto čestné vyhlásenie je vystavené za účelom vzdania potvrdenia o veku stavby.

	Tieto údaje sú pravdivé a úplné. Som si vedomý (á) právnych následkov nepravdivého čestného vyhlásenia, na ktoré ma upozornil overujúci orgán podľa § 39 ods. 3 zák. č. 71/1967 Zb.

.............................................
podpis

V ............................................... dňa .......................................

Osvedčil :